Порядок расходования субвенции на освобождение от оплаты стоимости проезда лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулёзом, и больных туберкулёзом, и признании утратившими силу отдельных постановлений Администрации... (утратило силу)

Приложение 1
к Порядку

Форма

Талон N____________
на бесплатный проезд

от места проживания________________________________________________

до диспансера (больницы)____________________________________________

ФИО______________________________________________________________

Цель поездки_______________________________________________________

(лечение, консультация)
Действителен для проезда ___________________________________________ (дата проезда)

Действителен для проезда на _________________________________________

(вид транспорта)

при предъявлении паспорта__________________________________________

__________________________________________________________________

«______»________________20____г.

Печать