из _______________________________________________________________,
(наименование реестра)
по состоянию на ___.___._______
N | Наименование организации, ОГРН, ИНН | Местонахождение и почтовый адрес организации | Местонахождение объектов лицензирования | Регистрационный номер, серия и номер бланка лицензии, срок действия лицензии | Территория действия лицензии |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Подпись руководителя органа,
осуществляющего ведение реестра
Приложение 3
к Порядку