на _______________ 200__ года*
(месяц)
_____________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
Наименование категории медицинских работников | Численность, чел. | Размер денежной выплаты на 1 работника, | Объем средств на осуществление денежных выплат, руб., | Налоговые отчисления и страховые взносы | Всего субвенций на финансовое обеспечение государственного задания, руб., | Остаток средств | Сумма заявки на месяц, |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
I. Врачебный персонал | |||||||
Главный врач детской поликлиники | 3449 | х | х | ||||
Главный врач консультативно-диагностического центра для детей | 3449 | х | х | ||||
Заместитель гл.врача по лечебной работе детской поликлиники | 3449 | х | х | ||||
Заместитель гл. врача по детской поликлинике | 3449 | х | х | ||||
Заведующий терапевтическим отделением поликлиники | 3449 | х | х | ||||
Заведующий педиатрическим отделением поликлиники | 3449 | х | х | ||||
Заведующий отделением ВОП поликлиники | 3449 | х | х | ||||
Заведующий детской поликлиникой в составе больницы | 3449 | х | х | ||||
Заведующий детским поликлиническим отделением в составе больницы | 3449 | х | х | ||||
Районный педиатр ЦРБ | 3449 | х | х | ||||
Всего по разделу | х | х | х | ||||
II. Средний медицинский персонал | |||||||
Старшая медсестра педиатрического отделения поликлиники | 1724 | х | х | ||||
Старшая медсестра терапевтического отделения поликлиники | 1724 | х | х | ||||
Старшая медсестра отделения ВОП поликлиники | 1724 | х | х | ||||
Старшая медсестра детской поликлиники в составе больницы | 1724 | х | х | ||||
Старшая медсестра поликлинического отделения в составе больницы | 1724 | х | х | ||||
Всего по разделу | х | х | х | ||||
Итого | x | х | х |
*Сдается в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области до 15 числа каждого месяца
Руководитель учреждения здравоохранения _________________________(подпись)
Главный бухгалтер учреждения здравоохранения _______________________________(подпись)
М. П.
"_____"__________________200___г.
Ф.И.О. и телефон исполнителя______________________
УТВЕРЖДЕНА
постановлением
Администрации области
от 29.05.2006 N 105-а
Бюджетная заявка Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области на перечисление субвенций на осуществление выплат ежемесячных надбавок к должностным окладам отдельным категориям медицинских работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Ярославской области на _______________ 200___ г.*
(месяц)
Наименование категории медицинских работников | Численность, чел. | Размер денежной выплаты на 1 работника, | Объем средств на осуществлен ие денежных выплат, руб., | Налоговые отчисления и страховые взносы | Всего субвенций на финансовое обеспечение государственного задания, руб., | Остаток средств на дату подачи заявки, | Сумма заявки на месяц, |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Врачи | 3449 | х | х | ||||
Средний медицинский персонал | 1724 | х | х | ||||
Врачебный персонал и провизоры | 1150 | х | х | ||||
Средний медицинский персонал и фармацевты | 575 | х | х | ||||
Младший медицинский персонал | 345 | х | х | ||||
Итого в месяц | х |
* Сдается в департамент здравоохранения и фармации Администрации области до 20 числа каждого месяца
Руководитель ТФ ОМС Ярославской области ____________________________(подпись)
Главный бухгалтер ТФ ОМС Ярославской области_________________________ (подпись)
М. П.
"_____"_______________200____г.
Ф.И.О. и телефон исполнителя________________