на _______________ 200__ года*
(месяц)
_________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
(Наименование в редакции постановления Правительства ЯО от 27.02.2008 N 76-п (ru76000200800093))
Наименование категории медицинских работников | Численность, чел. | Размер денежной выплаты на 1 работника, руб. | Объем средств на осуществление денежных выплат, руб., гр.2 х гр.3 | Налоговые отчисления и страховые взносы (26,2%), | Всего субвенций на финансовое обеспечение государственного задания, руб., | Остаток средств на дату подачи заявки, руб. | Сумма заявки на месяц, руб., |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Врачебный персонал и провизоры | 1150 | х | х | ||||
Средний медицинский персонал и фармацевты | 575 | х | х | ||||
Младший медицинский персонал | 345 | x | x | ||||
Итого в месяц | х |
* Сдается в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области до 15 числа каждого месяца
Руководитель учреждения здравоохранения_____________________________(подпись)
Главный бухгалтер учреждения здравоохранения _____________________________(подпись)
М. П.
"_____"___________________200 ____г.
Ф.И.О. и телефон исполнителя _____________
УТВЕРЖДЕНА
постановлением
Администрации области
от 29.05.2006 N 105-а