Приложение
к Порядку
Талон N _________
на бесплатный проезд
от станции _______________________________________________________
до станции _______________________________________________________
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Цель поездки _____________________________________________________
(лечение, консультация)
Действителен для проезда на _______________________________________
(вид транспорта)
при предъявлении паспорта.
Руководитель лечебного учреждения
(лицо, его замещающее) _______________________________
(подпись)
Лечащий врач _______________________________
(подпись)
Печать