ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей участников местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума по вопросу (проекту муниципального правового акта)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(формулировка вопроса либо полное название и краткое содержание проекта муниципального правового акта)
и зарегистрированную ____________________________________________________.
(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N ________, выданное «____»______________.
N п/п | Фамилия, | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата проставления подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума: ________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)
(Подпись и дата ее проставления)