________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, идентификационный номер налогоплательщика - для
________________________________________________________________
юридического лица; фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, идентификационный __________________________________________________________________
номер налогоплательщика - для индивидуального предпринимателя)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
имеющий лицензию N ___________________________________________,
сроком действия с "___"_______________________________200____г.
до "___"______________________________200____г., выданную
________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа ее выдавшего)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
уведомляет о намерении осуществлять на территории Ярославской области
с "___"________________________200__ г.
________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
по адресу: ______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________
Лицензиат _____________________________/________________________
подпись (фамилия, имя, отчество)
М.П.