к акту проверки соблюдения лицензионных требований и условий от
"____" _______________________г.
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, лица дающего объяснение)
год рождения__________________ место рождения _____________________
___________________________________________________________________
образование _______________________________________________________
место работы, занимаемая должность________________________________
___________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________
___________________________________________________________________
По факту обнаруженных нарушений даю следующее объяснение: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись ________________________________
УТВЕРЖДЕНО
постановлением
Правительства области
от 13.10.99 № 182-п