___________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество проверяющего, наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________ поручается проведение проверки соблюдения лицензионных требований и условий__________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
_________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ИНН, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, ИНН)
___________________________________________________________________
имеющего документ, подтверждающий наличие лицензии: серия______ №___________, выдан ______________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего документ, дата выдачи)
___________________________________________________________________
место нахождения и почтовый адрес лицензиата ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
местонахождение объекта надзора ___________________________________
___________________________________________________________________
Срок проведения проверки с "___"_________________________________г.
по "___"_______________________________ г.
При проведении проверки обратить особое внимание на следующие вопросы:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выявленные нарушения отразить в акте проверки соблюдения лицензионных требований и условий.
Руководитель лицензирующего
органа _____________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
М.П.
Отметка о выполнении задания: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
УТВЕРЖДЕН
постановлением
Правительства области
от 13.10.99 № 182-п
Наименование
лицензирующего органа