АКТ ПРОВЕРКИ
соблюдения лицензионных требований и условий
"____" _____________________ г. _________________________
(город или иной населенный пункт)
___________________________________________________________________
(должность, наименование лицензирующего органа, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
в соответствии _____________________________________________________
(наименование нормативного правового акта, в соответствии
_________________________________________________________________________________________________________________________
с которым проводится проверка осуществления конкретного вида деятельности)
_________________________________________________________________________________________________________________________
осуществил проверку соблюдения лицензионных требований и условий:
___________________________________________________________________
(наименование, место нахождение и почтовый адрес, ИНН- для юридического лица, фамилия, имя, отчество, должность, его
___________________________________________________________________
уполномоченного представителя, присутствующего при проверке; фамилия, имя, отчество, паспортные данные ,
___________________________________________________________________
ИНН- индивидуального предпринимателя)
предъявлен документ (его копия), подтверждающий наличие лицензии:
серия______ №______________, выданный "____" _____________________г.
___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, подтверждающий наличие лицензии)
___________________________________________________________________
регистрационный номер лицензии______________ от "___" ____________г.
на осуществление __________________________________________________
(вид деятельности)
___________________________________________________________________
Срок действия лицензии_____________________________________________
Адрес объекта контроля_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Проверкой установлено:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
К акту проверки прилагаются:_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Проверяющий _______________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)