ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
“____”______________________г. ____________________________
(город или иной населенный пункт)
____________________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
_____________________________________________________________________________
на основании ____________________________________________________________________
(перечислить обстоятельства, доказательства и правовые акты в обоснование принятого решения)
____________________________________________________________________________________
предупреждает:
____________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, ИНН, место его нахождения и почтовый адрес или фамилия, имя, отчество индивидуального
____________________________________________________________________________________________
предпринимателя, его место жительства, ИНН)
___________________________________________________________________
(предупредительные меры)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Руководитель лицензирующего
органа _____________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
М.П.
Предупреждение получил “____”__________________г. ______________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество лицензиата или
его уполномоченного лица)
УТВЕРЖДЕНО
постановлением
Правительства области
от 13.10.99 № 182-п