О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области (с изменениями на 3 июля 2002 года) (утратило силу с 18 июня 2003 года)

   группой  избирателей, избирателем путем самовыдвижения) кандидатом
   (в  депутаты  Государственной Думы Ярославской области, в депутаты
   Собрания  представителей  муниципального  образования  Ярославской
   области) по одномандатному избирательному округу N________________
   Сергеева   Сергея   Сергеевича, родившегося   12  июля 1965  года,
   работающего   учителем   средней   школы  N 5  города   Ярославля,
   проживающего в городе Ярославле.

   ------------------------------------------------------------------
    N ¦ Фамилия,  ¦   Год     ¦ Адрес ¦ Серия и ¦   Дата     ¦Подпись
   п/п¦   имя,    ¦ рождения  ¦ места ¦  номер  ¦проставления¦
      ¦ отчество  ¦(в возрасте¦ жител.¦ паспорта¦  подписи   ¦
      ¦(полностью)¦  18 лет - ¦       ¦   или   ¦            ¦
      ¦           ¦  число и  ¦       ¦заменяющ.¦            ¦
      ¦           ¦   месяц   ¦       ¦   его   ¦            ¦
      ¦           ¦ рождения) ¦       ¦документа¦            ¦

                                       и дата

                                       его

                                       выдачи

   ---+-----------+-----------+-------+---------+------------+-------

   1. ¦           ¦           ¦       ¦         ¦            ¦
   ---+-----------+-----------+-------+---------+------------+-------
   2. ¦           ¦           ¦       ¦         ¦            ¦
   ------------------------------------------------------------------

      Подписной лист удостоверяю:____________________________________
      (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,  серия и номер
   паспорта или заменяющего его документа лица,  собиравшего подписи)

   Собрания  представителей  муниципального  образования  Ярославской
   области) Сергеев С.С.:____________________________________________