ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом (в
депутаты Государственной Думы Ярославской области, в депутаты
Собрания представителей муниципального образования Ярославской
области) от избирательного объединения (избирательного блока)
"Новая Россия" по одномандатному избирательному округу N__________
Семенова Семена Семеновича, родившегося 23 апреля 1960 года,
работающего врачом больницы N 32, проживающего в городе Ярославле.
------------------------------------------------------------------
N ¦ Фамилия, ¦ Год ¦ Адрес ¦ Серия и ¦ Дата ¦Подпись
п/п¦ имя, ¦ рождения ¦ места ¦ номер ¦проставления¦
¦ отчество ¦(в возрасте¦ жител.¦ паспорта¦ подписи ¦
¦(полностью)¦ 18 лет - ¦ ¦ или ¦ ¦
¦ ¦ число и ¦ ¦заменяющ.¦ ¦
¦ ¦ месяц ¦ ¦ его ¦ ¦
¦ ¦ рождения) ¦ ¦документа¦ ¦
и дата
его
выдачи
---+-----------+-----------+-------+---------+------------+-------
1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+-----------+-----------+-------+---------+------------+-------
2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------------------------------------
Подписной лист удостоверяю:____________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения,
избирательного блока:_____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа)
(Подпись и дата ее проставления)