Приложение N 1
к Закону ЯО
от 25.06.99 N 19-з
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом (на должность Губернатора Ярославской области, на должность главы муниципального образования Ярославской области) от избирательного объединения (избирательного блока) "Выбор" Иванова Ивана Ивановича, родившегося 20 сентября 1957 года, работающего директором АО "Лето", проживающего в городе Ярославле.
------------------------------------------------------------------
N ¦ Фамилия, ¦ Год ¦ Адрес ¦ Серия и ¦ Дата ¦Подпись
п/п¦ имя, ¦ рождения ¦ места ¦ номер ¦проставления¦
¦ отчество ¦(в возрасте¦ жител.¦ паспорта¦ подписи ¦
¦(полностью)¦ 18 лет - ¦ ¦ или ¦ ¦
¦ ¦ число и ¦ ¦заменяющ.¦ ¦
¦ ¦ месяц ¦ ¦ его ¦ ¦
¦ ¦ рождения) ¦ ¦документа¦ ¦
и дата
его
выдачи
---+-----------+-----------+-------+---------+------------+-------
1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+-----------+-----------+-------+---------+------------+-------
2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------------------------------------
Подписной лист удостоверяю:___________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения,
избирательного блока:_____________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа)
(Подпись и дата ее проставления)