ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты Собрания представителей___________________ от избирателей
(избирательного объединения, избирательного блока)________________
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
по избирательному округу N________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося____________________________, работающего______________
(число, месяц, год рождения)
__________________________________________________________________
(место работы, занимаемая должность)
проживающего______________________________________________________
(адрес места жительства)
┌════┬═══════════════┬══════════┬═══════┬═════════┬═══════┬══════‰
│ N │ Фамилия, имя, │ Год рож- │ Адрес │Серия и │ Дата │ Под- │
│п/п │ отчество │ дения (в │ места │номер │ под- │ пись │
│ │ │ возрасте │ житель│паспорта │ писа- │ │
│ │ │ 18 лет - │ ства │или за- │ ния │ │
│ │ │ число, │ │меняющего│ │ │
│ │ │ месяц и │ │его │ │ │
│ │ │ год │ │документа│ │ │
│ │ │ рождения │ │ │ │ │
├════┼═══════════════┼══════════┼═══════┼═════════┼═══════┼══════┤
│1 │ │ │ │ │ │ │
├════┼═══════════════┼══════════┼═══════┼═════════┼═══════┼══════┤
│2 │ │ │ │ │ │ │