ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты Государственной Думы Ярославской области от избирателей
(избирательного объединения, избирательного блока_______________
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
по избирательному округу N_____________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося_________________________, работающего_________________
(число, месяц, год рождения)
__________________________________________________________________
(место работы, занимаемая должность)
проживающего______________________________________________________
(адрес места жительства)
┌═══┬════════════════┬═════════┬════════┬═════════┬════════┬═════‰
│ N │ Фамилия, имя, │ Год рож-│ Адрес │Серия и │ Дата │ Под-│
│п/п│ отчество │ дения │ места │номер │ под- │ пись│
│ │ │ (в воз- │ житель-│паспорта │ писания│ │
│ │ │ расте │ ства │или заме-│ │ │
│ │ │ 18 лет- │ │няющего │ │ │
│ │ │ число, │ │его │ │ │
│ │ │ месяц │ │документа│ │ │
│ │ │ и год │ │ │ │ │
│ │ │ рожд.) │ │ │ │ │
├═══┼════════════════┼═════════┼════════┼═════════┼════════┼═════┤
│1 │ │ │ │ │ │ │
├═══┼════════════════┼═════════┼════════┼═════════┼════════┼═════┤