Карта N __ к Акту освидетельствования ___N ___________________
от "___"_____________199___г.
Учреждение государственной службы медико-социальной
экспертизы
(название) __________________________________________(N________)
1. Ф.И.0._______________________________________________________
2. Пол_________________3. Дата, год рождения____________________
4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):
почтовый индекс__________ город (район) ________________________
село ______________ улица _________________________дом N________
корпус _____________ квартира _________ телефон: дом. __________
раб.____________
5. Гражданство _________________________________________________
6. Общее образование:
6.1. Не имеет
6.2. Вспомогательная школа (класс)_________________________
6.3. Начальное
6.4. Неполное среднее
6.5. Среднее
7. Профессиональное образование:
7.1. Профессиональная подготовка
7.2. Начальное
7.3. Среднее
7.4. Высшее
7.5. Послевузовское
7.6. Дополнительное (повышение квалификации)
8. Профессия(и) ________________________________________________
9. Специальность (и)____________________________________________
10. Квалификация (разряд, категория, звание)____________________
11. Выполняемая к моменту освидетельствования работа:
11.1. профессия ___________________________________________
11.2. специальность _______________________________________
11.3. разряд, категория, звание, должность ________________
___________________________________________________________
11.4. по уходу за больным (по договору, за родственником)
11.5. выполнение общественных работ (указать каких)________
___________________________________________________________
11.6. ведение домашнего хозяйства (в городе, в сельской
местности)______________________________________________________
11.7. самозанятость (эпизодическая, постоянная, краткое
описание работы)________________________________________________
12. Адрес места работы: почтовый индекс______ город (район)_____
____________ улица ________ дом N _______ телефон ______________
13. Социально-бытовой статус:
13.1. одинокий
13.2. семейный (указать количество членов семьи)___________
13.3. кормилец (указать количество иждивенцев)_____________
13.4. иждивенец
13.5. сирота
14. Социально-экономический статус:
14.1. работающий
14.2. неработающий
14.3. безработный
14.4. пенсионер: по возрасту, по инвалидности, в связи с выслугой лет (подчеркнуть) 15. Социально-средовой статус:
15.1. иммигрант, вынужденный переселенец
15.2. без определенного места жительства
15.3. условно отбывающий срок наказания
16. Социально-средовые условия:
16.1. собственный дом (общая площадь кв.м._________________)
16.2. отдельная квартира (общая площадь кв.м.______________)
16.3. комната в коммунальной квартире (общая площадь кв.м._)
16.4. арендуемая отдельная квартира (общая площадь кв.м.___)
16.5. арендуемая отдельная комната (общая площадь кв.м.____)
16.6. служебная жилая площадь, квартира, комната (общая площадь кв.м.____)
16.7. этаж________ лифт_________ пандус_______________
17. Источники доходов:
17.1. заработная плата _________________________ руб/месяц
17.2. пенсия по старости _______________________ руб/месяц
17.3. пенсия по инвалидности ___________________ руб/месяц
17.4. пенсия за выслугу лет ____________________ руб/месяц
17.5. пенсия по случаю потери кормильца ________ руб/месяц
17.6. социальная пенсия ________________________ руб/месяц
17.7. другие социальные выплаты ________________ руб/месяц
17.8. стипендии ________________________________ руб/месяц
17.9. другие источники доходов____________________________
_________________________________________________руб/месяц
18. Группа инвалидности _______________________________________
19. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам) _______
___________________________________________________________
___________________________________________________________
20. Общая продолжительность инвалидности ______________________
___________________________________________________________
21. Клинический диагноз:
21.1. Шифр основного заболевания__________________________
21.2. Шифр сопутствующего заболевания_____________________
21.3. Шифр осложнениям____________________________________
22. Клинический прогноз _______________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
23. Программа медицинской реабилитации
---------------------------------------------------------------
Мероприятия ¦ Исполнитель ¦ Сроки ¦ Результат
¦ ¦ исполнения ¦
----------------+------------------+-------------+--------------
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4
----------------------------------------------------------------
1. Амбулаторное
лечение