ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
О повреждении (разрушении) _________________________________
__________________________________________________________
(производственных зданий и сооружений, объектов социальной
___________________________________________________________
сферы и жилищно-коммунального хозяйства, мостов, дорог)
и материальном ущербе от ______________________________________ _______
(наводнения, ураганного (штормового) ветра, землетрясения и пр. ЧС) (дата)
_____________________________________________________________________
(хозяйство, район, область, край, республика)
N п/п | Наименование пострадавшего здания (сооружения), | Степень повреждения (разрушения) | Краткая характеристика повреждений | Согласно данным бухгалтерского учета | Остаточная стоимость по | Сумма ущерба | Страховое возмещение | ||
|
|
|
| год возведения | балансовая стоимость по состоянию на ___200__г. | амортизация по состоянию на ___200__г. |
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Примечание; слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери;
средняя степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы. В стенах имеются трещины;
сильная степень: разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия. Балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.
Руководитель предприятия | ____________ | __________ | _______________ |
Руководитель бюро технической инвентаризации | ____________ | __________ | _______________ |
Руководитель страхового органа | ____________ | __________ | _______________ |