СПИСОК
граждан, переселившихся из зон радиоактивного заражения
__________________________________________________________
(Российской Федерации, Республики Украина, Республики Беларусь
__________________________________________________________
вследствие катастрофы на ЧАЭС; аварии в 1957 году на ПО "Маяк"
___________________________________________________________,
и сбросов радиоактивных отходов в реку "Теча"; ядерных испытаний
______________________________________________
на Семипалатинском полигоне - указать нужную зону
проживающих на территории ___________________________
(города, МО)
NN | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Состав семьи, степень родства | Место выезда, время проживания в зараженной зоне | Наличие удостоверения, серия, N, кем, когда выдано | Группа инвалидности, связь с радиоактивным заражением | Место работы | Адрес места жительства и условия проживания (квартира, комната и др.) | Зона радиоактивного заражения | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Подпись руководителя
"___" ___________2001 г.