ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Ярославская область
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения референдума Ярославской области по вопросу (проекту закона Ярославской области)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(формулировка вопроса либо полное название и краткое содержание проекта закона Ярославской области)
и зарегистрированную Избирательной комиссией Ярославской области.
Регистрационное свидетельство N ________, выданное «____»______________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Год рождения (в возрасте 18 лет - число | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата проставления подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. |
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума: ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)
(Подпись и дата ее проставления)