Директору____________________
_______________________района"
Заявление-обязательство
Я, ___________________________(фамилия, имя, отчество полностью)______________
проживающий (ая) по адресу:_______________(индекс, адрес, телефон)______________
Прошу возместить мне расходы на погребение реабилитированного лица дополнительно к социальному пособию на погребение в соответствии с Законом Саратовской области от 26 декабря 2008 года N 372-ЗСО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области".
Представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество листов |
1. | Справка о реабилитации умершего (копия) | |
2. | Свидетельство о смерти (копия) | |
3. | Справка о произведенной выплате социального пособия на погребение* |
Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
на почтовую организацию_____________________________________________________
в кредитную организацию________________________ N р/с________________________
Дата _________________________Подпись заявителя_____________________________
Документы гр.__________________ принял. Регистрационный N____________________
Дата _________________________Подпись специалиста___________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка
Документы гр.____________________ принял _____________________Дата__________
Входящий N документа ______Подпись специалиста _____Контактный телефон______
* Данные указываются в случае, если справка о произведенной выплате социального пособия на погребение представляется по собственной инициативе заявителя