Угловой штамп учреждения
Министру социального развития Саратовской области ____________________________
От гр. ______________________________________________________________________
Паспорт серии _______N ______ выдан ________________________________________,
являющегося опекуном недееспособного гр. _____________________________________
паспорт серии _______N ______ выдан _________________________________________
Адрес регистрации недееспособного гр. ________________________________________
дата рождения _________ образование _______________ специальность _____________
последнее место работы ______________________________________________________
размер и вид пенсии__________________________________________________________
группа инвалидности ___________ срок переосвидетельствования __________________
Жилищные условия __________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники_____________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать путевку подопечному ___________________________________________
(Ф.И.О. недееспособного гражданина)
в учреждение________________________________________________________________
(психоневрологического профиля)
на _________________(постоянное, временное)___________________________________
стационарное социальное обслуживание, т. к. ____________________________________
(по состоянию здоровья, семейному положению и т. д.)
нуждается в уходе и бытовом обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из стационарного учреждения социального обслуживания ознакомлен (а).
Дата заполнения __________________ Подпись __________________________________
(подпись опекуна, расшифровка)