(оформляется органом социальной поддержки населения)
В управление социальной поддержки населения__________________________________
__________________________________
От________________________________
Паспорт серии___________ N_________
выдан_____________________________
место регистрации__________________
__________________________________
(ОФОРМЛЯЕТСЯ ЗАЯВИТЕЛЕМ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на _______________(постоянное, временное)____________ проживание в детский дом-интернат ребенка-инвалида (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида) так как он нуждается ____________(по состоянию здоровья, семейному положению и т. д.)________ в уходе и бытовом обслуживании.
Дата рождения: число_____ месяц____________ год______ образование_____________________________________________________________________
размер и вид пенсии______________________________________________________________
срок переосвидетельствования______________________________________________________
Жилищные условия __________(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)___________
Имеются ли прямые родственники _____(адрес, возраст, заработок, семейное положение)___
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен (а), согласен на заключение договора о платном социальном обслуживании.
Дата заполнения ____________________ Подпись_______________
Сведения по паспорту________________________________________________________
Заявление зарегистрировано "_____"_____________________ года. под N_____
Специалист __________________(подпись)
Заключение заведующего отделом ______________________(подпись)
М. П.