О внесении изменений в некоторые приказы министерства социального развития Саратовской области

КОРЕШОК

линия отреза

Выдана гр-ну (ке)

На основании какх документов выдана путевка:

линия отреза

В ОПФР по Саратовской области
Отрывно талон к путевке N ____________________

Сообщаем, что гр-н (ка) ______________________________________________________________________________________________________
по путевке N _______ прибыл (а) в _____________________________________________________________________________________________
 "____" ___________ 20___года зачислен (а) на стационарное обслуживание

Фамилия

паспорт

заявление

(Фамилия,

имя, отчество

медицинская карта

Путевка действительна по предъвлении:

имя,

Год рождения

паспорта (с листком убытия с прежнего места жительства),

Постоянное место жительства

пенсионного удостоверения,

отчество)

год рождения

медицинского полиса,

страхового пенсионного свидельства

решения ораган опеки и попечительства о помещении а учреждение (отделение психоневрологического профиля (для недееспособного гражданина, не имеющего заключения ВК, что он способен подать личное заявление о помещении в учреждение).

Откуда прибыл

Необходимо: обновить бак. анализы на тифы и дизентерию (действительны в течение 14 суток);

Направлено в

Диагноз

Представить справку об отсутствии контакта с инфекционными больными (действительна в течение 1 суток).

Путевка N ___
Диагноз _____
_____________
_____________
"__" ________ 20___г.

Министр социального развития Саратовской области

Срок путевки 20 дней

Группа инвалидности

Примечание

Размер пенсии руб.

Место получения пенсии

Сведения о родственниках

Министр социального развития Саратовской области

Дата выдачи путевки
"____" ___________ 20___г.

Адрес учреждения:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Путь следования

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Примечание:

в случае неявки престарелого гражданина или инвалида в учреждение к указанному сроку путевка считается недействительной и подлежит возврату

ПУТЕВКА N _____________
в ______________________________
дом-интернат для престарелых
и инвалидов
психоневррлогический интернат
на стационарное
социальное обслуживание