Угловой штамп учреждения
Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося
в стационарное учреждение социального обслуживания
для престарелых и инвалидов
Наименование лечебного учреждения, выдающего карту __________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество _________________________ Дата рождения _______________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Состояние здоровья __________________________________________________________
(Обязательно для заполнения ЛПУ: передвигается самостоятельно или находится на постельном режиме)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевт______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Фтизиатр______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Хирург________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Невролог______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дерматовенеролог ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Офтальмолог ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Отоларинголог______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стоматолог_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинеколог__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Психиатр___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ВК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната; на руки престарелому (инвалиду) или его родственникам не выдается - высылается почтой).
Результаты лабораторных анализов и обследований (с указанием N и даты):