В _________________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) от _______________________________________________________ (фамилия, имя отчество заявителя) проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________ (адрес регистрации заявителя) паспорт серия _____________ номер _______________ выдан __________________________________________________ (кем и когда)
Телефон ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать мою семью в качестве многодетной.
Имею несовершеннолетних детей и совершеннолетних детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных учреждениях по очной форме обучения:
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц и год рождения ребенка |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. |
Прошу выдать вкладыши к удостоверению многодетной семьи на моих детей:
___________________________________________________________
(Ф.И.О. детей)
С обстоятельствами, влекущими замену, продление действия, внесение изменений, недействительность удостоверения (вкладыша к удостоверению), ознакомлен (-на).
Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения области по месту жительства (месту пребывания) не позднее чем в течение месяца о наступлении обстоятельств, когда статус семьи не соответствует требованиям статьи 1 Закона Саратовской области "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Саратовской области", а также об исключении из состава многодетной семьи одного или нескольких детей, а также о перемене места жительства.
Подпись Дата
Заявление зарегистрировано: "___ " _________________ 20___ г.
(дата регистрации)
(подпись, фамилия, инициалы, должность работника, зарегистрировавшего заявление)
РАСПиСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление о регистрации семьи в качестве многодетной и документы приняты "____" __________________ 20___ г.
(Ф.И.О заявителя)
зарегистрированы под N
рег. номер заявления
(фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы) (подпись специалиста)
Контактный телефон