Руководителю органа социальной защиты населения Я____________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество полностью) зарегистрированный (ая) по месту жительства по адресу_______________________________________ (индекс, адрес, телефон) ______________________________________________________________________________________, наименование организации, осуществляющей свою деятельность по предоставлению жилищных услуг__________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________, по месту пребывания по адресу___________________________________________________________, (индекс, адрес, телефон) наименование организации, осуществляющей свою деятельность по предоставлению жилищных услуг_________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________, имею льготный статус___________________________________________________________________, (заполняются при представлении документов лично гражданином, являюсь опекуном______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина) имеющего льготный статус_______________________________________________________________. (заполняется при представлении документов опекуном) Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Саратовской области от 24 апреля 2013 года N 50-ЗСО "О ежемесячной денежной выплате на оплату жилого помещения и коммунальных услуг ветеранам боевых действий, проживающим в Саратовской области". Представляю следующие документы: |
N п/п | наименование документа | Количество копий | Количество листов |
Прошу производить расчет ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с учетом членов семьи: |
N п/п | Ф. И.О. члена семьи |
Я ознакомлен (а) с обстоятельствами, влекущими прекращение (изменение размера) ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям, утрата льготного статуса, перемена места жительства (пребывания), изменение состава семьи (в случае, если регистрационный учет жильцов по месту жительства или пребывания ведется в домовой книге), отсутствие расходов по оплате жилого помещения), и обязуюсь известить об их наступлении. В случае переплаты, возникшей вследствие представления документов с неверными сведениями, отсутствием расходов по оплате жилого помещения обязуюсь вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством. Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов): на почтовое отделение_______________________________________- | |||||||||||||||||||||
в банк: филиал N________________р/с | |||||||||||||||||||||
Дата______________________________ Подпись заявителя__________________ Документы гр._________________________принял__________________ Регистрационный номер__________________________________ Дата_______________________________ Подпись специалиста_________________ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Документы гр._____________________________принял____________________________________. Уведомлен об обязанности известить органы социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение (изменение размера) ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям, утрата льготного статуса, перемена места жительства (пребывания), изменение состава семьи (в случае, если регистрационный учет жильцов по месту жительства или пребывания ведется в домовой книге), отсутствие расходов по оплате жилого помещения), и возврате излишне выплаченных сумм. Дата______________________________ Входящий номер документа_______________________________ Подпись специалиста________________________ Контактный телефон____________________________ | |||||||||||||||||||||
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
ИПС "Кодекс" - Центр "Уникласс".