Об утверждении Положения о порядке установления факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семьи нанимателя жилых помещений по договорам социального найма либо собственниками которых они являются (с изменениями на 23 декабря 2021 года)

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"___" __________ _____ года рождения, место рождения ______________________,

пол __________, паспорт: серия ____ N __________, выдан _____________________

____________________________________________________________, дата выдачи ____________, код подразделения ______, зарегистрированный (проживающий) по адресу: _________________________________________________________________

___________________________________, в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное согласие ___________________________________

(наименование медицинской организации)

на разглашение (представление) уполномоченному органу исполнительной власти области в сфере здравоохранения и уполномоченному органу исполнительной власти области в сфере жилищных отношений сведений, составляющих врачебную тайну, а именно сведений, необходимых для установления факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семьи нанимателя жилых помещений по договорам социального найма либо собственниками которых они являются.

Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие врачебную тайну, а именно сведения необходимые для установления факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семьи нанимателя жилых помещений по договорам социального найма либо собственниками которых они являются, в рамках межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов и их копий на бумажном носителе и электронных документов.

"___" __________ 20____ года ___________ ___________________________

                                                               (подпись)                        (Ф.И.О.)