На бланке
Заключение
об установлении факта (об отказе в установлении факта) невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении
Ф. И.О. (полностью)
Дата и место рождения
Адрес места жительства
Адрес ранее занимаемого жилого помещения
Выявленные обстоятельства невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении*
Содержание заключения об установлении факта (об отказе в установлении факта) невозможности проживания в ранее занимаемом помещении:
Должность (подпись) (Ф.И.О.)
Дата
* Указываются в соответствии с частью 1 статьи 4 Закона Саратовской области "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области".