от
(Ф.И.О. гражданина полностью,
данные документа, удостоверяющего личность,
адрес места проживания)
Заявление об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении
Прошу установить факт невозможности проживания
(Ф. И.О. гражданина полностью)
в ранее занимаемом жилом помещении, нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо собственником которого вышеуказанное лицо является.
"___" __________ 20____ года
(подпись) (Ф.И.О.)