УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ОСИ
______________ 20___ года
Анкета
(информация об ОСИ)
к паспорту доступности ОСИ
N ______________
1. Общие сведения об ОСИ
1.1. Наименование (вид) ОСИ
1.2. Адрес ОСИ
1.3. Сведения о размещении ОСИ:
отдельно стоящее здание этажей, кв. м;
часть здания этажей (или на этаже), кв. м.
1.4. Год постройки здания , последнего капитального ремонта
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ,
капитального .
Сведения об ОСИ, расположенном в здании (помещении)
1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование)
1.7. Юридический адрес организации (учреждения)
1.8. Основание для пользования зданием (помещением) (оперативное управление, аренда, собственность) .
1.9. Форма собственности (государственная, муниципальная)
1.10. Территориальная принадлежность
1.11. Вышестоящая организация (наименование)
1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты
2. Характеристика деятельности ОСИ
2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое)
2.2. Виды оказываемых услуг
2.3. Форма оказания услуг: на ОСИ, с длительным пребыванием, в том числе с проживанием, на дому, дистанционно.
2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: дети, взрослые трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории.
2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: инвалиды, передвигающиеся на коляске, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата, нарушениями зрения, нарушениями слуха, нарушениями умственного развития.