_________________________________________________________________________________________________________________ (орган социальной защиты населения по месту нахождения предоставленного жилого помещения)
Заявление
Я, __________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________________________________ (индекс, адрес заявителя, дата регистрации) по месту пребывания ___________________________________________________ (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания) на срок с 20____ года по 20 ____года.
Контактный телефон
Документ, удостоверяющий личность | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
(название документа) | Кем выдан |
Прошу в соответствии со статьей 9 Закона Саратовской области от 2 августа 2012 года N 123-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" назначить мне социальную выплату на обустройство предоставленного мне (выбрать один из вариантов):
по договору найма специализированного жилого помещения из специализированного государственного жилищного фонда области от "___" __________ 20____ года N _____;
по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от "___" __________________ 20____ года N____ , заключенного во исполнение решения ________________________ (наименование суда) суда от _____________ 20_____ года;
по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от "___" _________________ 20_____ года N____ , заключенного в соответствии с Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области", жилого помещения, находящегося по адресу: _________________________________________________ , а именно на оплату:
N п/п | Перечень имущества (услуг) | Количество н стоимость (рублен) |
1. | Кровать или диван | |
2. | Стол | |
3. | Шкаф | |
4. | Стул или табуретка | |
5. | Холодильник | |
б. | Услуги по подключению газовых приборов и инструктажу по пользованию газовыми приборами | |
7. | Жилищно-коммунальные услуги |
Ранее социальную выплату на обустройство предоставленного жилого помещения в соответствии указанным законом области, а также Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" я не получал(а). О последствиях представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения социальной выплаты и ее размер, предупрежден(а).
Для получения социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Документ, удостоверяющий личность, и его копия | |
2. | Платежные документы и их копии при необходимости оплаты жилищно-коммунальных услуг |
Согласен(на) на обработку своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Прошу перечислить назначенную мне социальную выплату (выбрать один из вариантов):
на почтовое отделение N ______________
в кредитную организацию: __________________________________________ (наименование и реквизиты кредитной организации)
расчетный счет N _____________
"____" ____________ 20____ года
____________________ (подпись заявителя)
Документы принял: __________________
____________ Дата _________________________ Подпись специалиста
Зарегистрировано N _____________
Линия отреза