Угловой штамп учреждения
Министру социального развития Саратовской области ___________________________________________________________________________
от гр. ___________________________________________________________________________________________________________________
Паспорт серии __________________ N ______________ выдан __________________________________________________________________,
являющегося опекуном недееспособного гр.___________________________________________________________________________________
паспорт серии __________________ N _______________ выдан __________________________________________________________________
Адрес регистрации недееспособного гр. ______________________________________________________________________________________
дата рождения ___________________________ образование ___________________________ специальность _____________________________
последнее место работы ___________________________________________________________________________________________________
размер и вид пенсии ______________________________________________________________________________________________________
группа инвалидности ____________________________ срок переосвидетельствования ________________________________________________
Жилищные условия _______________________________________________________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники ___________________________________________________________________________________________
(их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать путевку подопечному __________________________________________________________ (ФИ.О. недееспособного гражданина)
в учреждение (психоневрологического профиля) на стационарное социальное (постоянное, временное) обслуживание, т.к. нуждается в уходе и бытовом обслуживании. (по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)
С условиями приема, содержания и выписки из стационарного учреждения социального обслуживания ознакомлен (а).
Дата заполнения _______________ Подпись _________________
_________________________________ (подпись опекуна, расшифровка)
Согласен (сна) на оказание в стационарном учреждении социального обслуживания медицинской помощи недееспособному в пределах утвержденных стандартов медицинской помощи.
__________________________________________ (Ф.И.О. недееспособного гражданина)
Дата заполнения _________________ Подпись ____________________
____________________________________________ (подпись опекуна, расшифровка)
Согласен (сна) на обработку персональных данных
___________________________________________ (Ф.И.О. недееспособного гражданина)