Угловой штамп учреждения
Министру социального развития Саратовской области
От гр. _______________________________________
Паспорт серии _______ N _________ выдан ___________________________________________________
Адрес регистрации ____________________________дата рождения _________образование специальность ____________________________________________ последнее место работы ________________________ размер и вид пенсии ___________________________ группа инвалидности ______________________ срок переосвидетельствования _______________________ Жилищные условия ___________________________ (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.) Имеются ли прямые родственники __________________________________________________________ (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать путевку (общего или психоневрологического профиля) в учреждение на (постоянное, временное) стационарное социальное обслуживание, т.к. нуждаюсь (по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.) в уходе и бытовом обслуживании.
С условиями приема, содержания и выписки из стационарного учреждения социального обслуживания ознакомлен (а). Согласен (сна) на заключение договора о платном социальном обслуживании.
Дата заполнения ________________
Подпись ___________________ (подпись заявителя, расшифровка)
Согласен (сна) на оказание мне в стационарном учреждении социального обслуживания медицинской помощи в пределах утвержденных стандартов медицинской помощи.
Дата заполнения ______________
Подпись ____________________ (подпись заявителя, расшифровка)
Согласен (сна) на обработку моих персональных данных.
Дата заполнения ______________
Подпись ____________________ (подпись заявителя, расшифровка)
Заявление написано гражданином лично в присутствии специалиста
_________________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН)
Сведения по паспорту проверены. Заявление зарегистрировано "____" "________________" 20___ г. под N _________
Специалист _____________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста ОСЗН)
Заключение руководителя органа социальной защиты населения: нуждается в оформлении в дом-интернат общего типа, психоневрологический интернат (нужное подчеркнуть)
М.П. Руководитель __________________________________ (Подпись, расшифровка)
расписка-уведомление
Заявление и документы для выдачи путевки в стационарное учреждение социального обслуживания от гр. _________________________ приняты "___" _______________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N ________________ (рег.номер заявления) "___" _____________ 20___ г.
____________ (дата) ________________________ (подпись специалиста, расшифровка) Тел. ОСЗН _____________