_______________________________________________
(руководителю органа исполнительной власти области
в сфере социальной защиты населения)
от _____________________________________________
(фамилия, имя и отчество заявителя)
________________________________________________
(замещаемая ранее должность заявителя)
Дата рождения __________________________________
Документ, удостоверяющий личность _______________
серия ___________ N _____________________________
Кем и когда выдан _______________________________
Домашний адрес _________________________________
(место регистрации по месту жительства)
Телефон: _______________________________________
Заявление
В соответствии с Законом саратовской области "о доплате к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления саратовской области" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "о трудовых пенсиях в Российской Федерации", Законом Российской Федерации "о занятости населения в Российской Федерации", Законом Российской Федерации "о пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей", (нужное подчеркнуть)
Пенсию ______________ (вид пенсии) получаю в __________________________________ (наименование органа, производящего выплату пенсии)
При устройстве на работу, военную службу, службу в органы внутренних дел, Государственную противопожарную службу, в органы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы, при назначении мне пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих, ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения в соответствии с иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, ежемесячной доплаты к пенсии по иным основаниям в соответствии с законодательством Российской Федерации, субъектов Российской Федерации или нормативными правовыми актами органов местного самоуправления, а также при перемене места жительства или прекращении выплаты получаемой пенсии, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения и в орган социальной защиты населения, выплачивающий мне ежемесячную доплату.
"___" ___________ 20__ г.
__________________ (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "____" _____________ 20___ г (дата регистрации)
__________________ (подпись)