Заявка на реализацию проекта на основе соглашения о государственно-частном партнерстве
Дата регистрации N
1. Общие сведения об инициаторе проекта государственно-частного партнерства (заявителе):
1.1. Полное и сокращенное наименование заявителя
1.2. Место нахождения заявителя
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1.5. Должность, Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти или частного партнера - заявителя
1.6. Уполномоченное лицо по ведению проекта (должность, Ф.И.О., контактные данные (телефон, факс, e-mail)
2. Общие сведения о проекте государственно-частного партнерства: 2.1. Наименование проекта
2.2. Цель проекта
2.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции (модернизации) или техническому перевооружению (нужное подчеркнуть) в ходе реализации проекта:
N п/п | Наименование | Технические характеристики | Ориентировочная стоимость в ценах на 1 января года подачи заявки с учетом НДС (тыс. рублей) | Источник финансирования | Предложения по правам собственности на объект соглашения, распределению долей в праве собственности на объект |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
2.4. Ориентировочная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки, с учетом НДС) тыс. рублей, в том числе по источникам финансирования:
(тыс. рублей)
N | Источники финансирования | В том числе по годам | |||
п/п | 201_ год | 201_ (+1) год | 201_ (+n) год | итого | |
1. | Собственные средства | ||||
2. | Заемные средства | ||||
3. | Средства областного бюджета Саратовской области (прогнозно) | ||||
4. | Средства бюджета муниципального образования (прогнозно) | ||||
5. | Иные источники (указать, какие) | ||||
2.5. Предполагаемая продолжительность строительства (реконструкции, модернизации, обслуживания, эксплуатации) объекта соглашения мес.
2.6. Сведения о наличии технико-экономического обоснования, бизнес-плана, разрешительной документации по проекту
2.7. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления в бюджеты всех уровней после окончания создания (строительства, реконструкции, модернизации) объекта(ов) в рамках проекта без учета налоговых льгот (ежегодно или единовременно) (нужное подчеркнуть):
N | Вид налога | Сумма налога |
п/п | (тыс. рублей) | |
1. | Налог на прибыль (УСН, ЕНВД) | |
2. | Налог на имущество | |
3. | Налог на доходы физических лиц | |
4. | Страховые взносы | |
5. | Земельный налог (арендная плата за землю) | |
6. | Другие (указать какие) |
2.8. Прогнозируемый ежегодный размер чистой прибыли (после налогообложения) тыс. рублей.