(руководителю органа исполнительной власти области
в сфере социальной защиты населения)
от
(фамилия, имя, отчество заявителя)
награжденного орденом "Родительская слава"
Указом Президента РФ от "__ " 20_ г. N
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
серия N
Кем и когда выдан
Домашний адрес
(индекс, адрес регистрации по месту жительства)
Телефон
Заявление
Даю согласие на выплату единовременного пособия в соответствии с Законом саратовской области от 26 марта 2009 года N 26-Зсо "о дополнительных мерах социальной поддержки лиц, награжденных орденом "Родительская слава", моему(ей) супругу(е) проживающему(ей) по адресу ____________________________________________.
Согласен(на) на обработку своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
"___" ______________ 20___ г.
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" ____________ 20____ г.
(дата регистрации)
(подпись) (фамилия, инициалы)