Руководителю органа социальной защиты населения
(наименование органа социальной защиты населения)
(фамилия, имя, отчество руководителя)
от
(фамилия, имя, отчество)
(категория)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
серия N
Кем и когда выдан
Домашний адрес
(место регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
Телефон:
Заявление
в соответствии с Законом саратовской области "о ежемесячной доплате к пенсии лицам, имеющим особые заслуги перед саратовской областью" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии.
Пенсию получаю в
(вид пенсии)
(наименование органа, производящего выплату пенсии)
При устройстве на работу, при назначении мне пенсии за выслугу лет федеральных государственныхз гражданских служащих, или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии в соответствии с нормативным актом субъекта Российской Федерации и актом органа местного самоуправления по иным основаниям, а также при перемене места жительства обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган социальной защиты населения по месту жительства, выплачивающий мне ежемесячную доплату.
"___" _____________ 20___ г.
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" ______________ 20___ г. N _________ .
(подпись) (фамилия, инициалы специалиста)