Директору органа социальной поддержки населения
района ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ - ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
Я ______________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) проживающий(ая) по адресу: __________________________ (индекс, адрес, телефон) являюсь опекуном (попечителем) ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Саратовской области от 26 ноября 2009 года N 175-ЗСО "О ежемесячной денежной выплате на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающих и работающих в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)".
Представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество копий | Количество листов |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. |
Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими прекращение ежемесячной денежной выплаты и обязуюсь своевременно (в течение одного месяца) известить об их наступлении. В случае переплаты, возникшей вследствие предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения выплаты и ее размеров, обязуюсь вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):
на почтовое отделение
в банк: филиал N р/с ___________________________
Дата _________ Подпись заявителя ______________
Документы гр. принял __________ Регистрационный N________
Дата ____________ Подпись специалиста _____________
РАСПИСКА
Документы гр. принял ____________
Дата _________ Входящий N документа _________ Подпись специалиста ________________
Контактный телефон __________