Директору района "_______________________"
Заявление-обязательство
Я ________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) проживающий(ая) по адресу: __________________________________________ (индекс, адрес, телефон)
Прошу возместить мне расходы на погребение реабилитированного лица дополнительно к социальному пособию на погребение в соответствии с Законом Саратовской области от 26 декабря 2008 года N 372-ЗСО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области".
Представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество листов |
1. | Справка о реабилитации умершего (копия) | |
2. | Свидетельство о смерти (копия) | |
3. | Справка о произведенной выплате социального пособия на погребение |
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
на почтовую организацию
в кредитную организацию N ____________ р/с ____________
Дата _________
____________Подпись заявителя
Документы гр. принял. _________ Регистрационный N ___________
Дата _________
_______________Подпись специалиста
Расписка
Документы гр. принял _________
Дата ________ Входящий N документа __________
Подпись специалиста ____________
Контактный телефон ____________