Руководителю органа исполнительной власти Саратовской области в сфере социальной защиты населения
(Ф.И.О.)
от
(Ф.И.О.)
(замещавшаяся должность заявителя)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность,
Серия N
Кем и когда выдан
Домашний адрес
(регистрация по месту жительства)
Телефон
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О социальных гарантиях" (далее -Закон) прошу назначить (возобновить выплату) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.
Трудовую пенсию получаю в
(вид пенсии) (наименование органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)
С обстоятельствами, влекущими прекращение, возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками прекращения, возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(на).
Обязуюсь сообщить в орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения либо в орган социальной защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, в течение 5 календарных дней о наступлении следующих обстоятельств: о замещении должности, предусмотренной Законом; о назначении выплат, предусмотренных абзацем третьим пункта 1 статьи 1 Закона, при получении которых исключено одновременное получение ежемесячной доплаты к пенсии; о прекращении выплаты трудовой пенсии; о перемене места жительства.
Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
________ 20___ года
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: _________ 20_____ года
(дата регистрации)
(подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)
Линия отреза
Расписка
Заявление и документы гражданина ______________________________ о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с Законом Саратовской области "О социальных гарантиях" приняты _________ 20____ года.
(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)
Телефон
(подпись)