Директору ГКУ СО
"Управление социальной поддержки населения"
района
Заявление-обязательство
Я
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу: ,
(индекс, адрес, телефон)
являюсь опекуном (попечителем)
(фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)
Прошу возместить мне расходы на установку телефона в пределах установленного тарифа в соответствии с Законом Саратовской области от 26 декабря 2008 г. N 372-ЗСО "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области". Для возмещения расходов на установку телефона представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | справка о реабилитации (копия) | |
2. | копия паспорта | |
3. | справка организации связи об оплате за установку телефона (или оригиналы платежных документов, подтверждающих фактические расходы по оплате за установку телефона) | |
4. | правоустанавливающий документ (и его копия), подтверждающий право собственности на жилое помещение, где установлен телефон (при отсутствии у гражданина регистрации в этом жилом помещении), если право собственности на это жилое помещение не зарегистрировано в ЕГРП. |
Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):
-на почтовое отделение
-в банк: филиал N р/с
Дата Подпись заявителя
Документы гр. принял Регистрационный N
Дата Подпись специалиста
Расписка
Документы гр. принял
Дата Входящий N документа Подпись специалиста
Контактный телефон