______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
органа области в сфере жилищных отношений)
______________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: __________________
______________________________________________
_____________________________________________,
паспорт ______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
______________________________________________
______________________________________________
Заявление
Прошу предоставить мне жилое помещение по договору найма
специализированного жилого помещения из специализированного
государственного жилищного фонда области по следующему месту
нахождения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования области)
"____" ______________ 20____ г. __________________________________
(подпись заявителя)