Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Саратовской области
(приложение с учетом изменений, внесенных Законом Саратовской области от 27.07.2020 N 102-ЗСО, см. предыдущую редакцию)
________________________________________________________________
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению голосования по отзыву Губернатора Саратовской области | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Саратовской области |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву
________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, имя, отчество Губернатора Саратовской области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства*1 | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю:
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства*1, серия и номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Саратовской области N ______________________________________________
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.
_____
*1 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.