Бланк уполномоченного органа
Дата обследования "__"________________20_года Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста, проводившего обследование ________________________________________________________________________________________. 1. Проводилось обследование жилого помещения, закрепленного за несовершеннолетним гражданином (далее - ребенок)______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения) Адрес регистрации ребенка по месту жительства________________________________________________ ________________________________________________________________________________________. Место пребывания ребенка_________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) _______________________________________________________________________________________. 2. Жилищно-бытовые и имущественные условия. 2.1. Жилое помещение, которое закреплено за______________________________________________, (фамилия, инициалы ребенка) имеет общую площадь ________________ кв. м, состоит из ________________________ комнат, размер, каждой комнаты _____________ кв. м, _______________ кв. м, ______________ кв. м на___________этаже в_____________- этажном доме. 2.2. Собственником (нанимателем) жилого помещения является_______________________________ _______________________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) 2.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) _______________________________________________________________________________________. 2.4. Благоустройство дома и жилого помещения (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)___________________________________________________________________________. 2.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________. 2.6. Сведения об имуществе_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________. 2.7. Наличие (отсутствие) задолженности по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги_________________________________________________________________________________. 2.8. Результаты опроса лиц, располагающих сведениями о проживающих в жилом помещении_____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________. 3. Дополнительные данные обследования_________________________________________________ ______________________________________________________________________________________. 4. Выводы_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________. М.П. |