Бланк уполномоченного органа Акт обследования состояния жилого помещения, закрепленного за
Дата обследования "___"_____________20___года Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста, проводившего обследование___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________. 1. Проводилось обследование жилого помещения______________________________________________ _______________________________________________________________________________________. (с какой целью проведено обследование: плановое, в порядке контроля, с целью вселения) закрепленного за несовершеннолетним гражданином (далее - ребенок) _______________________________________________________________, переданного внаем (аренду). (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения) Адрес регистрации ребенка по месту жительства_______________________________________________ _______________________________________________________________________________________. Место пребывания ребенка________________________________________________________________. (адрес места фактического проживания) 2. Жилищно-бытовые и имущественные условия. 2.1. Жилое помещение, которое закреплено за________________________________________________, (фамилия, инициалы ребенка) имеет общую площадь ______________ кв. м, состоит из __________ комнат, размер каждой комнаты __________ кв. м, ___________ кв. м, ____________ кв. м на___________этаже в__________- этажном доме. 2.2. Собственником (нанимателем) жилого помещения является__________________________________ _______________________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) 2.3. Граждане, проживающие в жилом помещении______________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., основание для проживания) _______________________________________________________________________________________. 2.4. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)_______________________________________ _______________________________________________________________________________________. 2.5. Благоустройство дома и жилого помещения (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________. 2.6. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________. 2.7. Сведения об имуществе_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________. 2.8. Сведения об оплате за коммунальные услуги, оплате за наем, аренду___________________________ _______________________________________________________________________________________. 3. Дополнительные данные обследования____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________. 4. Выводы_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________. (подпись) (Ф.И.О.) УТВЕРЖДАЮ ___________________________ _________________ ________________________________ (руководитель (подпись) (Ф.И.О.) уполномоченного органа) М.П. |