ТАЛОН-УВЕДОМЛЕНИЕ
N ________
Уведомление принято от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) депутата областной Думы)
Краткое содержание уведомления: _______________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Уведомление принято: _________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, принявшего уведомление)
________________________________________
(номер по журналу)
"__" ___________ 20__ г. время _________
________________________________________
(подпись лица, принявшего уведомление)