(в ред. постановлений Правительства Саратовской области от 03.08.2017 N 399-П, от 26.08.2022 N 800-П)
Руководителю исполнительного органа
Саратовской области в сфере социальной
защиты населения
_________________________________________
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства _______________________________,
(адрес заявителя, дата регистрации)
__________________________________________________________________________,
по месту пребывания ______________________________________________________,
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
на срок с __________________ 20__ года по ___________ 20__ года,
телефон домашний _________________, телефон рабочий ______________________,
документ, удостоверяющий личность, _______________________________________,
(название документа)
серия ________ номер _________ выдан ______________________________________
__________________________________________________________________________,
(выдавший орган, дата выдачи)
прошу назначить единовременное денежное пособие ___________________________
___________________________________________________________________________
(указывается гражданин, который претендует на пособие, родственные
отношения с погибшим (умершим))
в связи с гибелью (смертью) работника добровольной пожарной охраны
(добровольного пожарного) нужное подчеркнуть, наступившей _________________
(дата смерти)
вследствие привлечения его к тушению пожаров, проведению
аварийно-спасательных работ на территории Саратовской области.