О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Саратовской области

Руководителю________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

от__________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного по месту жительства и (или) по месту жительства, пребывания*(1)

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________

____________________________________________

(индекс, адрес заявителя, период регистрации)

____________________________________________

____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность_____________

(название)       

Серия______N_________выдан_________________

____________________________________________

(название выдавшего органа)

дата выдачи "___"___________________года

Заявление

Сообщаю следующие сведения:

1. О членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих совместное хозяйство:

N п/п

Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)

Дата рождения

Родственные отношения (по отношению к заявителю)

Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)

Место работы, учебы с указанием юридического адреса

1

2

3

4

5

6

1.

2.

3.

4.

5.

6.

2. Сведения о наличии транспортного средства: марка автомобиля_____________, год выпуска________, год приобретения ________.

3. Сведения о наличии имущества с указанием адреса места нахождения: жилого дома_____________________, квартиры, комнаты_____________________, наличие другого движимого и недвижимого имущества____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

4. Наличие земельного участка___________, площадь_______________га.

5. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства: земельный участок________га; количество пчелосемей________; крупный рогатый скот________; свиньи_________; овцы________; куры__________.

6. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный период с_____________2___года по_____________2___года.

N

Вид дохода

п/п

ф.и.о. члена семьи

ф.и.о. члена семьи

ф.и.о. члена семьи

ф.и.о. члена семьи

ф.и.о. члена семьи

1.

Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за:

_________20__ года

_________20__ года

_________20__ года

2.

Пенсии (в руб.) за:

_________20__ года

_________20__ года

_________20__ года

3.

Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за:

_________20__ года

_________20__ года

_________20__ года

4.

Стипендия (в руб.) за:

_________20__ года

_________20__ года

_________20__ года

5.

Получаемые алименты (в руб.) за:

_________20__ года

_________20__ года

_________20__ года

6.

Пособия по безработице (в руб.) за:

_________20__ года

_________20__ года

_________20__ года

7.

Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за:

_________20__ года

_________20__ года

_________20__ года

8.

Доходы от сдачи в наем имущества (в руб.) за:

_________20__ года

_________20__ года

_________20__ года

9.

Льготы и компенсации (в руб.) за:

_________20__ года

_________20__ года

_________20__ года

10.

Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.):

1) _____________за:

_________20__ года

_________20__ года

_________20__ года

2)____________ за:

_________20__ года

_________20__ года

_________20__ года

3) _____________за:

_________20__ года

_________20__ года

_________20__ года

Итого:

7. За расчетный период с_____________20___года по___________20___года из личного подсобного хозяйства реализовано:

мясо крупного рогатого скота_______кг, свинина________кг, баранина_________кг, мясо кур________кг, молоко________кг, мед________кг, картофель_______кг, яйца куриные_________десяток штук.

8. О себе и своей семье дополнительно сообщаю_____________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления________________20__года. Подпись заявителя________________________.

Документы принял: дата______________20___года, регистрационный N______________________.

Подпись специалиста____________________________.