В______________________________________________ Я,___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________________________ (индекс, адрес заявителя, дату регистрации) ______________________по месту пребывания по адресу____________________________________ ____________________________________________________________________________________ (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя) на срок с __________________________ по __________________________________ . тел. дом. __________________________ тел. раб. ______________________________ |
Документ, | Серия | |
удостоверяющий | Номер | |
личность | Дата выдачи | |
______________________ (название документа) | Кем выдан |
Прошу назначить (пересчитать) мне ____________________________________________________ (вид пособия) на ребенка (детей) |
N | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. |
Для назначения ____________________________________________________________________ (вид пособия) представляю следующие документы: |
N п/п | Наименование документов | Кол-во штук |
1. | Свидетельство о рождении ребенка (детей) | |
2. | Справка с места жительства ребенка (детей) о составе семьи | |
3. | Справка о неполучении пособия на ребенка (детей) другим родителем в органах социальной защиты по месту жительства | |
4. | Справка об учебе ребенка старше 16 лет | |
5. | Выписка из органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства) | |
6. | Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (формы 25 (ранее 4)) | |
7. | Справка из органов управления образованием о неполучении денежного содержания на ребенка, находящегося под опекой (попечительством) | |
8. | Справки о доходах каждого из членов семьи за расчетный период | |
9. | Удостоверение многодетной семьи | |
10. | Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения детей в возрасте от 18 до 23 лет | |
11. | Справка из органов ЗАГСа о рождении ребенка (формы 24) | |
12. | Выписки(а) из трудовый(ой) книжек(ки) о последнем месте работы родителей (одного из родителей, опекуна, попечителя) ребенка (детей) | |
13. | Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице | |
14. | Справка с места работы (учебы, службы) или из органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (обоих родителей) ребенка о том, что он (она, они) не использует отпуск по уходу за ребенком и не получает ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
15. | ||
16. |
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о их наступлении. Подпись_______________________________ Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на ребенка (детей)_____________________ ____________________________________________________________________________________ (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения) "___"_____________200__ г. _______________________ (подпись заявителя) Документы принял: Дата___________________ Подпись специалиста__________________________ Зарегистрировано N _______________________________________________ Недостающие для назначения дополнительного единовременного пособия при рождении ребенка документы:___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (перечень документов) должны быть предоставлены до "____"______________20___г. Дата_________________ Подпись специалиста________________________________ Дата_________________ Подпись заявителя__________________________________ -------------------------------------------------------------- Линия отреза ---------------------------------------------------------------- РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление и документы о назначении гр. __________________________________________________ (ФИО заявителя) ____________________________________________________________________________________ (указать вид выплаты) Приняты "____"__________200__ г. Заявление зарегистрировано под N_________________________ Документы, недостающие для назначения дополнительного единовременного пособия при рождении ребенка:____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (перечень документов) должны быть предоставлены до "___"___________20___г. _______________________________ _______________________ (фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста) принявшего документы) Контактный тел.__________________________________ |
В орган социальной защиты населения зарегистрированного по месту жительства и (или) по месту пребывания* ____________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (индекс, адрес заявителя, период регистрации) Документ, удостоверяющий личность (паспорт)____________серия___________________________ N___________выдан____________________________ Заявление |
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) | Дата рождения | Родственные отношения | Категория регистрируемого (работающий, пенсионер**, учащийся, безработный***, инвалид****, т. д.) | Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
7. | |||||
_____ * при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса; ** для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет; *** для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости; **** для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет. 2. Наличие земельного пая (участка)___________, площадь__________га. 3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный участок_________________га; количество пчелосемей _________________; крупный рогатый скот_____________; свиньи________, овцы__________, куры______________. 4. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный период с___________2_____г. по____________2_____г.*: | |||||